U lành tính và ác tính do răng

U do răng vùng hàm mặt là một bệnh lý khá phổ biến :

1. Đại cương:

Là khối u có nguồn gốc và đặc trưng của xương hàm. Là một nhóm nhiều loại u khác nhau với nhiều cách phân loại khác nhau dựa vào các giai đoạn khác nhau của quá trình phát triển răng.

Dựa vào hiểu biết về tình trạng kích ứng giữa những thành phần khác nhau và phát triển của mầm răng, tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra một phân loại mới (1992). Tuy nhiên do tính phức tạp về cấu trúc và do một số thể u rất hiếm gặp cho nên cách phân loại này vẫn chưa miêu tả hết các thể u và chưa đưa ra được tiên lượng cho từng loại.

2. Nhắc lại quá trình sinh răng và phân loại u:

Sự phát triển trong bào thai của mầm răng là do sự tương tác qua lại giữa lá răng (di trú của lớp biểu mô miệng nguyên thuỷ) và tổ chức ngoại trung bì, tổ chức liên kết phát triển từ những tế bào nguồn gốc từ mào dây thần kinh sinh ba, di chuyển vào nụ hàm trên và dưới.

Dưới sự kích ứng của ngoại trung bì, cơ quan men phát triển từ lá răng (ở tổ chức phôi kích thước 60 mm) gồm có 4 lớp tế bào:

– Lớp biểu mô răng ngoài gồm những tế bào hình lập phương.

– Lớp tế bào lưới hình sao.

– Lớp trung gian với những tế bào dẹt có hoạt động enzyme phosphatase kiềm và ATPasique.

– Lớp biểu mô răng trong với các tế bào tiền tạo men, các tb hình trụ không bài tiết.

Những tế bào tiền tạo men sẽ kích ứng ngược lại trung bì nhú răng làm biệt hóa các Fibroblaste bề mặt thành Odontoblaste, chịu trách nhiệm hình thành lá răng. Mặt khác, những bao Hertwig cũng ảnh hưởng đến sự hình thành ngà chân răng.

Sự bài tiết men răng tạo ra sự kích thích cần thiết cho sự trưởng thành của tế bào tiền tạo men thành tế bào tạo men trưởng thành. Những tế bào tạo xi măng răng tập trung xung quanh chân răng và bài tiết ra xi măng răng sau khi bao Hertwig tan ra thành những mảnh vụn Malassez, và những mảnh vụn này sẽ nằm lại trong dây chằng quanh răng.

Nhú trung bì phát triển thành tủy răng bao xung quanh bởi những Odontoblaste đang hoạt động.

Sự tác động qua lại giữa các thành phần của mầm răng sẽ sinh ra cấu trúc răng với các hình dạng và mức độ khác nhau trong hầu hết các loại u do răng, OMS dựa trên đặc diểm này để phân loại. So với các phân loại trước kia thì phân loại này đã gom tụ được toàn bộ các u do răng và xếp một số u trước kia tưởng là do răng vào nhóm loạn sản xương:

– U do răng lành tính, hay gặp. Tùy theo loại tổ chức răng và những thành phần phụ thuộc mà người ta phân biệt:

+ U biểu mô không có sự kích ứng của trung bì.

+ U biểu mô có sự kích ứng của trung bì, có hay không có hình thành tổ chức cứng của răng.

+ U ngoại trung bì có hay không có kích ứng của biểu mô tạo răng.

– U do răng ác tính, ít gặp và nếu gặp thì tiên lượng rất xấu.

Những khối u do sự kết hợp của tổ chức biểu mô và tổ chức ngoại trung bì có thể tạo ra men răng, ngà răng và xi măng răng. Sự xuất hiện của những thành phần này phụ thuộc vào giai đoạn trưởng thành của u ở thời điểm được phát hiện, và một số yếu tố khác mà ta còn chưa biết.

Histological Classification of Odontogenic Tumours (WHO, 1992):

Epithelial cysts

Theo phân loại của Cahn L.R. Tiecke R.W. (1965):

– U có nguồn gốc từ biểu mô răng:

+ U men đơn giản.

+ U men tuyến.

+ U men hắc tố.

+ U do răng sừng hoá

– U có nguồn gốc từ trung bì răng:

+ U nhầy và u xơ răng

+ U ngà

+ U xi măng răng – u xơ xi măng răng.

– U do răng có nguồn gốc hỗn hợp:

+ U xơ tạo men.

+ U máu tạo men.

+ U thần kinh tạo men.

+ U răng tạo men.

+ U men phức hợp.

+ U men đa hợp.

Theo phân loại của Gorlin, Chaudhry và Pindborg (1961):

– U biểu mô răng không kích ứng tổ chức liên kết:

+ U men.

+ U men tăng sinh tuyến.

+ U biểu mô răng can xi hóa.

– U biểu mô răng kích ứng tổ chức liên kết:

+ U xơ men và sarcome men.

+ U ngà răng trưởng thành và không trưởng thành (loại u men xơ).

+ U răng tạo men.

– U có nguồn gốc từ trung bì:

+ U nhầy và u xơ do răng.

+ U xơ xi măng hóa:

* Loại loạn sản xơ quanh chóp.

* U xơ xi măng loại khổng lồ.

3. Dấu hiệu lâm sàng và Xquang:

Lâm sàng:

Mặc dù có nhiều loại nhưng các loại u do răng có cùng chung một triệu chứng: đó là những triệu chứng không đặc hiệu giống với triệu chứng của u không do răng và nang xương hàm đơn giản. Về mặt lý thuyết, tuổi của bệnh nhân, độ thịnh hành của bệnh, vị trí của u và một vài hình ảnh Xquang cho phép định hướng chẩn đoán.

Phồng xương: Là triệu chứng thường gặp nhất, thường không có triệu chứng hoặc đôi khi gây những đợt viêm. Sờ thấy bờ xương vẫn liên tục, có thể sờ thấy tổ chức u chắc hay ấn mềm, tổ chức u có thể làm phồng mặt xương.

Răng ở gần khối u: có thể lung lay, di chuyển hoặc mọc bất thường, xương ổ răng chậm lành sau khi nhổ răng.

Các dấu hiệu khác: ít gặp như dò hay loét niêm mạc, gãy xương hàm tự phát…… Nếu u không tiến triển thành ác tính và không bị nhiễm trùng thì bệnh nhân không có hạch và không bị mất cảm giác.

Xquang:

Phim Panoramic giúp xác định vị trí và mức độ lan rộng của u. Trong một số trường hợp đặc biệt phim gốc răng có thể giúp chẩn đoán.

– Độ cản quang của tổn thương: có thể thấy những tổn thương cản quang (mờ trên phim) do những thành phần của răng, xi măng hay u tạo xương. Thường gặp hơn là những tổn thương không cản quang do tiêu xương hay do nang. Hỗn hợp hai hình ảnh trên thì hiếm gặp, và nếu gặp thì là dấu hiệu đặc hiệu hơn của u do răng.

– Bờ của tổn thương: Bờ xung quanh thường rõ nét có thể dày hoặc mảnh, có thể có dạng như đám mây hoặc mất liên tục.

– Có thể có hình một nang hay đa nang.

– Liên quan của u với ống răng dưới và xoang hàm. Đối với những u lớn ở hàm trên thì Scanner rất có ích trong việc xác định ranh giới của tổn thương và định hướng điều trị.

4. U do răng lành tính:

4.1. U biểu mô không có kích ứng của trung bì:

U men (Ameloblastome):

Hay gặp nhất trong các u do răng, nhưng nếu tính trong u và nang xương hàm thì chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ. Đây là một u lành, xâm lấn tại chỗ vì vậy nếu phát hiện sớm thì điều trị rất dễ dàng.

Về mô phôi: là do những tế bào biểu mô tăng sinh dưới dạng nang và đám rối trong một chất đệm sợi. Phần lớn u men có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tạo răng như: phần còn lại của lá răng, bao Malassez, hay thậm chí lớp tế bào đáy của tế bào biểu mô miệng hay biểu mô của nang tạo răng.

Lâm sàng và Xquang:

U men thường gặp ở nam giới lứa tuổi 40-50 nhưng cũng có thể gặp ở người già và trẻ em.

Xương hàm dưới hay bị hơn xương hàm trên, chiếm 80%, trong đó vùng góc hàm lan lên cành cao chiếm 70%, vùng tiền hàm 20%, răng cửa 10%. Đối với hàm trên hay gặp ở vùng sàn hố mũi vùng răng hàm.

U men có đặc điểm là phát triển âm thầm, đôi khi chỉ phát hiện tình cờ khi chụp phim. U mang đặc điểm của một u lành xương hàm: khi u phát triển to thì có thể gây sưng vùng cơ cắn, cành lên tăng độ dày theo chiều ngoài trong, bờ trước cành lên có thể bị đẩy về phía trước. Các răng gần u bị xô lệch hoặc mọc không bình thường. Nhưng khít hàm thì ít gặp. Ở giai đoạn sau khi u phát triển lớn thì sẽ làm mỏng vỏ xương, phồng xương, qua niêm mạc có thể thấy màu xanh của dịch khối u, chọc dò thấy dịch.

Xquang không cho hình ảnh đặc hiệu, thường là hình đa nang cho phép ta nghĩ tới u men:

+ Có nhiều đám tròn hay Oval, kích thước không bằng nhau, đồng dạng, ít cản quang, bờ mảnh và đều, tựa vào nhau và chồng lên nhau cho ta hình ảnh “bong bóng xà phòng”. Vỏ xương hàm bị mỏng dần, có chỗ bị u đẩy phồng lên.

+ Nhưng hay gặp là hình thấu quang rộng, giới hạn bằng nhiều đường viền ở xung quanh, có các vách xương mảnh ngăn cách ở giữa tạo thành nhiều xoang.

+ Ở giai đoạn muộn, u men cho hình ảnh một buồng thấu quang lớn, bờ nham nhở, u làm vỏ xương mỏng đi dần và phồng lên. Ở hàm dưới nó có thể đẩy phồng hõm Sigma nhưng lồi cầu vẫn giữ được hình dạng.

+ Kiểm tra kỹ trên Xquang có thể thấy:

* U không xâm lấn vào phần mềm.

* Thường gặp hình ảnh tiêu chân răng do u phát triển chậm.

* ống răng dưới có thể bị đẩy về một phía.

* Có thể phát hiện thấy các ổ tổn thương nhỏ khác ở cách xung quanh ổ tổn thương chính, điều này quan trọng trong việc đưa ra phương hướng điều trị.

Giải phẫu bệnh:

Đại thể: Là một tổ chức màu trắng xám, mềm, đôi khi có nhiều nang nhỏ. Đây là nang nhiều nhân, chứa chất dịch trong hoặc nhầy.

Vi thể: Có hai thể chính hay gặp, hai thể này có thể được bắt gặp đơn độc hay kết hợp nhau.

– U men nang: Các tế bào biểu mô xếp cạnh nhau tạo thành những nang nằm trong một tổ chức liên kết giàu mạch máu. Vỏ nang cấu tạo bởi một lớp tế bào kiểu tiền tạo men, có hình trụ hay hình khối. Nhân của các tế bào này hướng về phía trung tâm của nang. Các tế bào biểu mô nằm rải rác hay liên tục với nhau tạo thành một lưới hình sao như trong cơ quan men. Ở chính giữa nang, có thể thấy nhiều nang nhỏ hợp lại với nhau, chất đệm liên kết chứa các sợi collagen. Về phương diện chuyển hóa men thì các nguyên bào sợi có hoạt động Phosphatase kiềm và ATPasique giống với Odontoblaste và Osteoblaste. Điều này chứng tỏ có sự kích ứng nhỏ của biểu mô sinh răng lên tổ chức liên kết. Ngoài cùng có 1 lớp tổ chức Hyaline bao xung quanh nang.

Các thể u men nang: u men nang có nhiều biến thể:

+ U men tế bào hạt: ở trung tâm nang có các tế bào hình tròn hay đa giác với nhân tế bào lệch tâm, tương bào ưa acid, có nhiều hạt, PAS (+). Dưới kính hiển vi điện tử các hạt này có hoạt động như Lysosome (hoạt động Phosphatase acid và những túi Lysosome dạng siêu cấu trúc).

+ Những u men khác có dị sản thượng bì, dẫn đến tình trạng keratin hóa với việc tạo các cầu sừng.

– U men dạng rối (plexiforme): Các dây tế bào biểu mô nối với nhau thành một hệ thống dây. Mỗi dây gồm một lớp tế bào hình trụ hay hình khối dạng tế bào tiền tạo men như trong u men nang, ở bên trong là các tế bào hình sao. Có thể thấy những nang nhỏ nằm ở trung tâm của tổ chức đệm tiếp xúc với các tế bào hình sao.

– Các thể u men khác:

+ U men nang đơn độc (Ameloblastome unikystique): Chỉ dựa vào tế bào học mới chẩn đoán được, thường gặp ở những người trẻ tuổi hơn (20-30 tuổi), người ta phân biệt 3 thể:

* Nang: vỏ được cấu tạo bởi nhiều lớp tế bào biểu mô xếp chồng lên nhau, lớp đáy là các tế bào hình khối, hình trụ, các lớp còn lại là các không bào nằm rời nhau, có một lớp thái hóa kính dưới biểu mô

* Thể thứ hai tương tự như thể trên nhưng có thêm những cục hình đám rối nằm trong lòng nang với một đầu dính vào lớp biểu mô.

* Thể thứ 3 thì vỏ nang bị thâm nhiễm bởi các nang nhỏ làm cho chính lớp vỏ có dạng đám rối hay dạng nang. Hình ảnh này có thể thấy trên mọi lát cắt.

+ U men dây chằng (Ameloblastome desmoplastique): Nó chứa chất đệm phong phú, giàu các sợi Collagene. Ở trung tâm của tổ chức u thì cấu trúc biểu mô teo nhỏ thành các dải mảnh làm cho ta không nghĩ tới chẩn đoán u men.

+ U men sừng hóa (Keratoameloblastome): Chứa nhiều tổ chức biểu bì đến nỗi đôi khi ta có thể chẩn đoán nhầm với một u răng sừng hóa. Lớp vỏ biểu mô với các tế bào dẹt chiếm đa số so với các tế bào hình trụ.

+ U men tế bào đáy (Ameloblastome à cellule basales): Biệt hóa từ một ung thư hạch nang dạng đáy.

+ U men ngoại vi (Ameloblastome peripherique): nó tương tự với ung thư biểu mô tế bào đáy của lợi, nhưng khả năng xâm lấn thì thấp hơn u men xương và không tái phát nếu được cắt bỏ toàn bộ.

Trước kia u men được phân làm hai thể chính là thể một buồng và thể đa nang (hay thể đặc). Cách phân loại này có ý nghĩa về tiên lượng và điều trị.

Loại một buồng thì ít xâm lấn và ít tái phát, vì vậy điều trị chỉ cần nạo sạch u cùng với toàn bộ vỏ nang (tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 10%). Còn dạng đa nang thì khả năng tái phát cao (tái phát sau 5 năm là 90% nếu chỉ nạo u, lấy vỏ nang), vì vậy đối với thể đa nang thì cần phải phẫu thuật cắt bỏ rộng >1 cm kể từ bờ của u.

Chẩn đoán phân biệt:

–         U máu trong xương: hình mất vôi không đồng đều, hình khuyết.

–         U tế bào khổng lồ

–         U sụn: hình cản quang mờ trong nang

–         U xơ

–         U nhầy do răng: hình cản quang mờ, một hay nhiều buồng

–         Nang thân răng

–         Nang tiên phát: hình nang điển hình ở lỗ khẩu cái trước

Điều trị: Tùy theo từng trường hợp cụ thể mà có các phương pháp khác nhau.

–         Phẫu thuật bảo tồn: là chỉ phẫu thuật lấy u cùng với toàn bộ vỏ u.

–         Phẫu thuật triệt để: Cắt rộng cách bờ khối u tối thiểu 1cm, trường hợp khối u lớn thì phải cắt đoạn xương hàm.

Đối với thể đa nang do tỷ lệ tái phát cao (50%-90% đối với phẫu thuật bảo tồn), nên cần phải cắt bỏ rộng.

Đối với thể nang một buồng, nhất là đối với những u nhỏ thì có thể áp dụng phẫu thuật bảo tồn. U men ngoại vi cũng có thể áp dụng phẫu thuật bảo tồn

Tiến triển:

Nếu không được điều trị thì u men phát triển chậm (không có những đợt phát triển mạnh lên) và đạt tới một kích thước to.

Do u men thường có các ổ tổn thương nhỏ lan ra xung quanh ổ tổn thương chính nên tỷ lệ tái phát cao, nhất là đối với thể đa nang, tái phát 5 – 15% sau khi được cắt bỏ rộng.

U do răng sừng hóa (Tumeur odontogenique épidermoide):

Được Pullon miêu tả từ năm 1975. Là một tổn thương do răng sừng hóa, được xếp vào nhóm nang do răng vì nó không tăng sinh dạng u thật sự. U do răng sừng hóa có thể phát triển từ những mảnh vụn Malassez nằm trong dây chằng quanh răng hay từ những di tích của lá răng.

U gặp đồng đều ở cả hai giới, mọi lứa tuổi đều có thể bị nhưng thường gặp là lứa tuổi 30.

U thường biểu hiện sớm với răng lung lay, gõ đau, hay gặp ở răng nanh, răng cửa hàm trên và răng cối nhỏ hàm dưới. Có thể có nhiều ổ tổn thương.

Xquang: có thể thấy một vùng ít cản quang, hình tam giác hay bán nguyệt, xung quanh có một viền cản quang. Thường cho hình ảnh giống một nang chân răng, nằm trong xương ổ răng liên quan với một chân răng, chân răng có thể bị tiêu hay không. Nếu u lớn thì nó có thể xâm lấn vào các tổ chức kế cận.

Tế bào học: Gồm những đảo tế bào sừng biệt hóa nằm trong một tổ chức đệm sợi, bao xung quanh bởi một lớp tế bào dẹt. Những đảo biểu mô trên có chứa những ổ thái hóa nang nhỏ.

Chẩn đoán phân biệt với ung thư trong xương nguyên phát, u men, tăng sinh sừng hóa trong nang do răng.

Điều trị bảo tồn bằng mổ lấy nang, nhổ hay bảo tồn răng. Thường không tái phát ngoại trừ những u lớn ở hàm trên (trong trường hợp này ta phải cắt bỏ rộng).

U biểu mô do răng canxi hóa (Tumeur epitheliale odontogenique calcifiee) hay u của Pindborg:

Từ lâu người ta nhầm u men với u răng, là loại u được Pindborg phát hiện ra đầu tiên từ 1955. Đây là một loại u hiếm gặp (chiếm 0,67% u do răng).

– U phát triển từ tế bào biểu mô men răng kép dẹt hoặc lớp trung gian của cơ quan men, hoặc đôi khi có thể là lớp tế bào đáy của biểu mô miệng.

– U chứa những cấu trúc biểu mô Malpighi, những mảnh vụn của chất Amyloide tự nhiên và những tổ chức can xi hóa.

– U gặp đồng đều ở cả hai giới, thường gặp từ 20 – 60 tuổi, cao nhất ở 40 tuổi. Thường gặp ở hàm dưới (2/3 trường hợp) và vùng răng hàm, tiền hàm. Hàm trên chiếm 1/3 còn lại.

– U trong xương thường đi kèm với một hay nhiều răng ngầm. U ngoài xương rất hiếm gặp, thường gặp ở vùng răng cửa hàm trên.

– U phát triển chậm và không gây đau.

Xquang: thấy ổ tiêu xương không đều, giới hạn rõ hay không với tổ chức xung quanh, bên trong có những điểm cản quang nhỏ rải rác, vây xung quanh một thân răng hay một răng ngầm. Đôi khi u cho hình ảnh Xquang giống với hình ảnh của một u men.

Tế bào học:

+ Đại thể: là một khối u cứng , không có giới hạn rõ, màu xám, dễ mủn nát.

+ Vi thể: có nhiều dạng:

* Những lớp dày đặc các tế bào đa diện, có giới hạn rõ, nối với nhau bởi những cầu nối liên bào, nhân lớn chứa nhiều hạt nhân, có thể gặp các tế bào nhiều nhân (2-3 nhân) hay các tế bào khổng lồ. Chỉ số gián phân của những tế bào này thấp. Dưới kính hiển vi điện tử các tế bào này mang đặc điểm của các tế bào Malpighi (Desmosomes, Tonofilaments, Tonofibrilles). Về phương diện hoạt động men, các tế bào này không có hoạt động Phosphatase kiềm và ATPasique giống với lớp trung gian của cơ quan men. Những vùng Hyaline nằm giữa các tế bào u. Dưới kính hiển vi điện tử thấy có sự kết hợp của những sợi nhỏ từ 50 A⁰ đến 150 A⁰ và những sợi Collagene, những sợi này được các tế bào biểu mô tiết ra dưới dạng chất Keratine lỏng lẻo hay chất gian bào của men răng, can xi sẽ lắng đọng lên những chất này hay lên những tế bào biểu mô thái hóa (cho hình ảnh vòng Lisegang).

* Ở một số dạng khác: thành phần biểu mô teo nhỏ hơn, tạo thành những đảo nhỏ hay những dải tế bào sáng, với dấu hiệu thái hóa. Can xi hóa và lắng đọng Amyloide nhiều hơn.

Khối u này có thể kết hợp với u răng tăng sinh tuyến (tumeur odontogenique adenomatoide).

Tiên lượng: không tái phát nếu cắt bỏ được toàn bộ u.

U do răng tế bào sáng (Tumeur odontogénique à cellules claires):

Đây là loại u mới được phát hiện gần đây. U có thể có nguồn gốc từ những phần còn sót lại của lá răng hay đảo Malassez.

U gây hình ảnh tổn thương tiêu xương xâm lấn.

Tế bào học: U tạo thành từ những thùy hay đám dày đặc tế bào biểu mô, những tế bào biểu mô ở đây sáng, có nhiều hốc, giàu Glycogene, không bao giờ xếp xung quanh xoang tuyến. Ít chất đệm và sợi. Những đám tế bào biểu mô sáng này có thể kết hợp với những cấu trúc nang bao quanh bởi những tế bào hình trụ ái kiềm giống như trong u men. Vì không có cấu trúc sinh men đặc hiệu của một khối u do răng nên ta phải chẩn đoán phân biệt loại u này với ung thư tuyến tế bào sáng phát triển từ tuyến nước bọt lạc chỗ (ung thư biểu mô nhầy, ung thư tế bào nang tuyến) và với di căn của ung thư tuyến tế bào sáng.

Tiến triển: Khối u do răng tế bào sáng xâm lấn mạnh hơn so với u men vì vậy có khả năng ác tính và di căn đi xa hơn.

4.2. U biểu mô và tổ chức liên kết có thể tạo thành tổ chức răng cứng:

những khối u này tạo bởi tổ chức biểu mô răng tăng sinh trong tổ chức tế bào ngoại trung bì, giống với một nhú răng, tình trạng kích ứng dẫn đến việc hình thành tổ chức răng cứng. Nó tạo thành một nhóm lâm sàng phức tạp gồm những khối u thường nằm yên không xâm lấn. U răng (odontome) do phát triển bất thường của mầm răng thì hay gặp nhất trong các u do răng. Còn các u khác được gọi dưới tên chung là “u xơ tạo men và các tổn thương có liên quan” thì hiếm gặp hơn, chỉ chiếm 1,57% các u do răng, đây là các u đích thực, có nhiều biến thể tùy theo giai đoạn biệt hóa và trưởng thành của tổ chức biểu mô răng và ngoại trung bì. Tuy nhiên những thực nghiệm hiện nay đang hướng tới chứng minh rằng các tổn thương trên chỉ là các giai đoạn phát triển khác nhau của cùng một loại khối u.

U xơ men (Fibrome améloblastique):

Đây là một loại u hiếm gặp. U xuất hiện ở lứa tuổi trẻ, trước 21 tuổi. U thường xuất hiện ở vùng răng cối nhỏ hàm dưới.

Xquang rất giống u men với hình ảnh một buồng thấu quang, giới hạn rõ.

Tế bào học:

– Đại thể: khối u đặc màu trắng xám

– Vi thể: khối u là sự kết hợp của hai thành phần: tổ chức biểu mô của cơ quan men và những đám tổ chức liên kết như của nhú răng.

+ Tổ chức biểu mô có hai dạng: ở giai đoạn sớm thì thấy hình các nang bao xung quanh bằng một lớp tế bào hình khối hay trụ, ở trung tâm của nang là cấu trúc lưới hình sao. Những nang này đôi khi có những xoang chứa dịch nhỏ bên trong. Ở giai đoạn muộn cho hình các tế bào hình tròn hay hình khối xếp thành nhiều vách.

+ Tổ chức liên kết: lỏng lẻo, nghèo sợi Collagene, giàu các tế bào tạo sợi hình thoi hay hình sao. Ở chỗ nối biểu mô – tổ chức liên kết, có một lớp dày Hyalin bao xung quanh lớp biểu mô đáy như hay gặp trong u men. Đôi khi những tế bào tạo xơ có tương bào hạt (u xơ men tế bào hạt).

Điều trị: là điều trị phẫu thuật bảo tồn. Tỷ lệ tái phát nhỏ tùy tác giả. Rất hiếm khi thái hóa thành sarcome tổ chức liên kết (làm tế bào học thấy nhân tế bào không bằng nhau và chỉ số gián phân cao).

U xơ ngà tạo men và u xơ răng tạo men (Fibrodentinome ameloblastique, Fibro – odontome ameloblastique ):

Giống với u xơ tạo men, những khối u này là do sự kích ứng biểu bì – tổ chức liên kết dẫn đến sản xuất ra ngà răng (Fibrodentinome) hoặc ngà kết hợp với men (Fibro – odontome). Loại u này rất hiếm gặp, và mỗi loại có một tiên lượng khác nhau.

Fibrodentinome ameloblastique:

Nó còn được gọi là u ngà răng. Thường gặp ở người trẻ và ở vùng răng cối nhỏ. Xquang không đặc hiệu: ổ tiêu xương rõ, rộng, bên trong có những đám hay điểm cản quang với kích thước khác nhau, nhưng hình cản quang đôi khi có thể chìm trong cấu trúc xương xung quanh.

Tế bào học: u tạo bởi những dải biểu mô và tổ chức liên kết giống như của tủy răng, các cấu trúc này xắp xếp hỗn loạn và được lắng đọng bởi tổ chức ngà ở chỗ tiếp xúc với biểu mô. trường hợp hiếm có thể thấy tổ chức ngà xếp thành những cấu trúc ống. Phần lớn u ngà răng khu trú ở trong xương, nhưng đôi khi có thể gặp u ngà nằm ngoài xương do có nguồn gốc từ niêm mạc miệng.

U tiến triển lành tính, tuy nhiên đôi khi ta có thể thấy u to xâm lấn xương.

Fibro – odontome ameloblastique:

Giống với u xơ ngà, u xơ răng tạo men có tình trạng kích ứng mạnh dẫn đến tạo thành tổ chức men và ngà răng. U thường gặp ở nam thanh niên lứa tuổi 20, hay gặp ở vùng răng cối lớn, hiếm gặp ở vùng cành lên hàm dưới.

Xquang: cho hình ảnh một vùng ít cản quang, rộng, có nhiều vách ngăn, ở ngoại vi có những chấm hay đám tròn cản quang của tổ chức răng.

Tế bào học: giống với hình ảnh của u xơ ngà tạo men nhưng có thêm cấu trúc men và ngà răng.

Tiến triển lành tính.

Chẩn đoán phân biệt với u răng phức hợp.

U răng tạo men (odontoameloblastome):

Rất hiếm gặp: Do những đảo tế bào tạo men kết hợp với tổ chức ngoại trung bì tạo răng tạo ra những sản phẩm dư của ngà và men răng. Người ta phân biệt loại u này với u răng xơ tạo men dựa vào đặc điểm về cấu trúc và xu hướng xâm lấn mạnh của nó.

Thường gặp ở người trẻ, Xquang cho hình ảnh 1 buồng thấu quang giống với u men nhưng có thêm những điểm cản quang.

Tế bào học: Là những đảo biểu mô tạo men dạng nang hay đám rối kết hợp với một tổ chức ngoại trung bì tạo răng, kết hợp với cấu trúc men và ngà răng.

U chứa tổ chức biểu mô tăng sinh mạnh nên rất dễ tái phát.

U tăng sinh tuyến do răng (Tumeur odontogenique adenomatoide):

Là khối u đã được miêu tả từ đầu thế kỷ 20, được Philipsen và Birn đặt tên từ năm 1969. Khối u hình thành từ tế bào biểu mô sinh răng, tạo nên cấu trúc giả nang, có tình trạng kích ứng tổ chức liên kết. Do khối u phần lớn được cấu tạo bởi tổ chức nang nên người ta không xem đây la một tổ chức u.

U tăng sinh tuyến do răng thường gặp ở phái nữ (chiếm tỷ lệ 2/1 – 3/1 so với nam), thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành, khoảng 19 tuổi. Thường gặp ở vùng răng nanh hàm trên, ít gặp ở hàm dưới (hàm trên/ hàm dưới là 2/1). Khối u rất hiếm khi thấy ở lợi.

Lâm sàng: khối u phát triển chậm, không gây đau. Có thể làm chậm mọc răng hoặc làm răng di chuyển.

Xquang: cho hình ảnh giống nang ngà răng, kích thước nang từ 2-4 cm, giới hạn rõ, tiếp xúc hoặc bao xung quanh một răng ngầm. Có những chấm cản quang nhỏ ở bên trong u.

Tế bào học: Đại thể: màng nang nhẵn và dai, giống với nang ngà răng. Vi thể: u tạo bởi những nang và dây tế bào biểu mô, nhiều nơi các tế bào này có hình trụ của tế bào tạo men. Những cấu trúc giả tuyến này gặp ở nhiều vị trí. Bên trong nang có chứa một chất đồng nhất, ưa acid, PAS (+), đôi khi can xi hóa, chất này có ái lực với thuốc nhuộm và siêu cấu trúc của tinh bột (Amylose). Theo một số tác giả khác thì chất bên trong nang này là chất ngà loạn sản.

Loại u này có thể kết hợp với những khối u do răng khác.

Tiến triển: sau khi lấy bỏ nang cùng toàn bộ lớp vỏ thì thường không tái phát.

Nang sinh răng canxi hóa ( Kyste odontogénique calcifié):

Trước đây người ta thường nhầm với u men hay một u răng đặc hiệu. Đây là loại nang rất hiếm gặp, được Gorlin phát hiện năm 1962. Do sự xuất hiện một cách rất tùy tiện của những tế bào biểu mô teo, nên còn được gọi là “ma”. Nang có những điểm tương tự với những Pilomatrixome. Nang có nguồn gốc từ tế bào biểu mô men răng thái hóa hoặc từ những phần còn sót lại của biểu mô sinh răng nằm ở lớp niêm mạc hay trong xương ổ răng.

Loại nang này gặp ở lứa tuổi từ 20-60, giống nhau giữa hai giới, hàm trên và dưới, vùng răng trước chiếm 80%. Nang nằm ở trong xương nhưng cũng có thể nằm ở ngoài xương trong tổ chức lợi bao phủ sống hàm. Thể nang nằm trong lợi này thường gặp ở người lơn tuổi hơn và có một số đặc điểm giống với u men ngoại vi hay nang lợi ở người lớn.

Xquang cho hình đa nang hay một nang tiêu xương, đôi khi khá lớn, ranh giới rõ. Trong nang có những điểm hay đám cản quang lớn. Loại nang nằm ngoài xương thì khó phát hiện trên phim, đôi khi có thể thấy hình ăn mòn bờ xương.

Tế bào học: Nang được bao bởi một lớp tế bào biểu mô, đáy là những tế bào hình khối hay hình trụ, ở phía trên là những lớp tế bào biểu mô giống với lớp lưới của cơ quan men, giống với u men. Tuy nhiên ở giữa lớp biểu mô, có những tế bào biểu mô “ma” với xu hướng bị can xi hóa như trong một vài loại u men và những tổn thương sinh răng. lớp ngà loại sản có thể mọc dài tới lớp biểu mô đáy. Đôi khi nang có thể kết hợp với u răng hay những u sinh răng khác. có thể có những biến thể khác của nang về mặt tế bào học, như là dạng thâm nhiễm bởi những tế bào giả tạo men tạo nên những “u men tế bào ma tạo ngà” hay “ung thư tế bào ma tạo răng “. ít khi thấy lớp biểu mô bị nhễm sắc tố.

Tiên lượng: ít khi tái phát sau khi cắt bỏ hết, trừ loại nang thâm nhiễm bởi những tế bào giả tạo men.

U răng đa hợp hay phức hợp (odontomes complexes et composes):

Những u răng do bất thường về phát triển không được xem là tổ chức u. U chứa tổ chức răng với đặc điểm khóang hóa bình thường nhưng lại sắp xếp một cách hỗn loạn. việc phân biệt giữa u phức hợp và u đa hợp thì rất tùy tiện phụ thuộc vào sự vượt trội của tổ chức răng và của tổ chức bất thường.

Đây là loại u tương đối hay gặp, chiếm 19% các u do răng. U thường được phát hiện từ lứa tuổi nhỏ, khoảng 10-20 tuổi. Biểu hiện bằng sưng vùng răng cối lớn hay nhỏ, ở hàm trên hay dưới, có thể biểu hiện bằng chậm mọc răng. Đôi khi chỉ phát hiện tình cờ khi chụp phim.

U phức hợp: Biểu hiện bằng một tổn thương cản quang không đồng đều, vây quanh bởi một quầng sáng do tổn thương đang trong quá trình khóang hóa. Tế bào học cho thấy sự sắp xếp hỗn loạn của những thành phần răng.

U đa hợp: biểu hiện bằng tổn thương cản quang không hài hoà, gồm nhiều thân răng sơ khai. Bao xung quanh bởi một quầng sáng, giới hạn rõ. Tế bào học cho thấy u được bao xung quanh bằng một túi liên kết, bên trong là những răng nhỏ với tổ chức ngà và tuỷ.

Trên lâm sàng ta có thể gặp dạng u kết hợp giữa u đa và phức hợp.

Nếu u đang ở trong giai đoạn phát triển thì ta có thể nhầm với u xơ men hay u xơ răng tạo men.

Tiên lượng của loại u này tốt.

4.3. U ngoại trung bì có hay không có kích ứng của biểu mô tạo răng:

U xơ tạo răng (Fibrome odontogénique):

Đây là khối u tạo xơ của tổ chức trung bì mầm răng, nó chứa một số lượng lớn biểu mô sinh răng bị bất hoạt.

U thường gặp ở lứa tuổi tiền dậy thì hay ở thanh niên, hay gặp ở hàm dưới.

Xquang: cho hình đa nang với những vách mỏng, bên trong có những điểm cản quang.

Tế bào học: Đại thể có dạng như một hạch nhỏ giới hạn rõ, sờ chắc. Vi thể: Thấy các tế bào tạo xơ và các sợi collagen thưa thớt nằm cạnh các đảo và các đám di tích của biểu mô sinh răng, tạo bởi các tế bào với tương bào hạt và ưa acid. Vì vậy đôi khi người ta còn gọi khối này là u do răng tế bào hạt. những u xơ hàm trên đôi khi không có các tế bào biểu mô hoặc nếu có thì nằm rất thưa thớt làm cho việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn.

Có thể gặp tổn thương ngoài xương (u xơ do răng ngoại vi) với sự tăng sinh mạnh của các tế bào biểu mô sinh răng, và chính vì vậy làm cho ta khó phân biệt với u men ngoại vi.

Một biến thể khác có thể gặp là dạng một u lợi có cuống ở hàm trên hoặc dưới, ở phụ nữ được biết dưới tên Hamartome épithelial gingival odontogénique. Là một khối u nhỏ, hiếm khi vượt quá 1 cm đường kính và không phá huỷ xương. U này được tạo bởi các đảo biểu mô nằm trong một chất đệm sợi trưởng thành. U dễ tái phát sau khi cắt bỏ.

U nhầy tạo răng (Myxome odontogénique, Myxome, Myxofibrome:

Là một khối u xâm lấn tại chỗ, gặp trước 30 tuổi, đồng đều giữa hai giới. Thường gặp ở hàm dưới, ít gặp ở hàm trên và phần mềm.

Lâm sàng: là một khối u phát triển chậm kết hợp với bất thường về mọc răng. Xquang cho hình ảnh đa nang với nhiều vách cong, giới hạn rõ hoặc bị gián đoạn do u đã phá vỡ vỏ xương. hình ảnh này làm dễ chẩn đoán nhầm với u men.

Tế bào học: Đại thể: u màu xám, mềm, lỏng lẻo, thường lan toả, không có giới hạn rõ. Vi thể: là những tế bào liên kết hình tam giác hay hình sao, có đuôi nối với nhau, hoặc nối tiếp nhau ở trong tổ chức nhầy, PAS (+) và Acianophile. ít sợi Collagen trừ những biến thể của u nhầy. Đôi khi có những đảo biểu mô sinh răng bất hoạt. Nếu nhìn thấy những nhân tế bào không điển hình trong thành phần nhầy thì đây là dấu hiệu của Sarcome xương. Ngoài ra, những vùng dạng nhầy có thể gặp xung quanh thân răng mọc chậm.

U nhầy có vỏ bọc không rõ ràng là cho việc phẫu thuật cắt bỏ gặp nhiều khó khăn, dễ tái phát.

U tạo xi măng răng lành tính (Cémentoblastome bénin, Cémentoblastome, Cémentome vrai):

Là khối u hiếm có nguồn gốc từ trung bì tạo răng . u chứa tổ chức xi măng quá phát giống với những tế bào tạo xi măng đang hoạt động.

Thường gặp ở người trẻ 20-30 tuổi, nam nhiều hơn nữ, vị trí ở răng cối và tiền cối hàm dưới. U phát triển chậm không có triêu chứng, làm răng di chuyển nhưng vẫn còn sống, chỉ tăng nhạy cảm với test tủy.

Xquang: Cho hình ảnh đặc hiệu là một khối tròn, cản quang dính chặt với chân răng của một răng vĩnh viễn, đôi khi là một răng sữa. U có giới hạn xung quanh rõ bằng một dải sáng mảnh tạo bởi những lớp tế bào không khóang hóa. Có thể có tiêu chân răng.

Tế bào học: Phần lớn khối u (vùng trung tâm) tạo bởi những hòn hay đám lớn xi măng răng có nhiều rãnh do những đường lắng đọng ưa kiềm, không đều, Pagetoide. Ở trung tâm của khối u có những rãnh tổ chức liên kết, thậm chí là mạch máu hay những tế bào tạo xi măng. ở ngoại vi tổ chức liên kết không khóang hóa, gồm các tế bào tạo xi măng. Về tế bào học đôi khi khó chẩn đoán phân biệt với u tạo xương lành tính, u xương dạng xương hay sarcome xương không đặc hiệu.

Tiên lượng: là u lành, dễ phẫu thuật lấy bỏ.

5. U do răng ác tính:

5.1. Ung thư do răng (Carcinomes odontogéniques):

Giống với dạng xâm lấn xương của ung thư niêm mạc má, đặc biệt là lợi. Là loại ung thư tương đối hiếm. Nó được phân biệt với di căn của ung thư ở xa. Nó cũng có thể là sự di chuyển từ một u do răng lành tính như u men hay trực tiếp từ những di tích biêủ mô sinh răng. Ung thư cũng có thể xuất phát từ lớp vỏ biểu mô của một số nang do răng.

U men ác tính:

Chẩn đoán dựa vào sự có mặt của những nhân không đặc hiệu và sự phân chia hỗn loạn trong u men có sẵn hay u men tái phát sau điều trị. Nếu có di căn vào phổi, xương, gan…. Và hạch cổ thì càng giúp hướng đến chẩn đoán.

Ung thư trong xương nguyên phát (Carcinome intraosseux primitif):

Là một ung thư hiếm, có nguồn gốc từ những di tích biểu mô sinh răng, đôi khi ở nơi hợp nhất của các nụ hàm. Phát triển ở bên trong xương hàm, những ung thư xương nguyên thuỷ mang những đặc điểm tế bào học của một ung thư biểu mô biệt hóa, sừng hóa ít nhiều. Chỉ không có liên hệ với ung thư của niêm mạc miệng và không có những ổ ung thư ở xa mới cho phép đưa ra chẩn đoán.

Tế bào học: có dạng u do răng với những tế bào ưa kiềm kiểu tế bào đáy tập trung thành từng thùy hay những vách dạng đám rối, ở ngoại vi những tế bào này cao và xếp thành dãy. ở trung tâm có thể bị sừng hóa nhẹ. Ung thư trong xương nguyên phát phải phân biệt với nang do răng chuyển ác tính, ung thư tạo men, u men ác tính hay ung thư tuyến nước bọt. Ung thư trong xương nguyên phát phần sau của hàm dưới, gặp ử nam 30 – 60 tuổi. Ban đầu thì chưa có rối loạn cảm giác và chưa có hạch. Xquang cho thấy một vùng tiêu xương không giới hạn và không đồng đều.

Điều trị: cắt bỏ rộng kèm với nạo vét hạch, kết hợp với điều trị phóng xạ và hóa trị liệu. Tiên lượng xấu.

Thể ác tính của những u biểu mô do răng khác:

Nang biểu mô do răng can xi hóa, u biểu mô do răng can xi hóa và u do răng tế bào sáng. thường có chỉ số đa dạng nhân tế bào thấp, cho nên hiếm khi những tổn thương này chuyển thành ác tính.

Chuyển dạng ác tính của nang do răng:

Mọi biến thể của nang do răng đều rất hiếm khi chuyển thành ác tính. Dấu hiệu sừng hóa ở tổn thương ban đầu sẽ là một yếu tố báo hiệu. Chẩn đoán dựa vào giải phẫu bệnh.

5.2. Sarcome do răng:

 Sarcome xơ do răng:

Bản đối chiếu hiếm và ác tính của u xơ tạo men, người ta thường phân biệt dựa vào sự biến đổi của thành phần ngoại trung bì.

Gặp ở người trẻ 30 tuổi, gặp ở hàm dưới.

Lâm sàng: đau, sưng to nhanh.

Xquang: vùng tiêu xương không đồng đều, phá vỡ vỏ xương hàm, gõ răng đau.

Tế bào học: Giống với hình ảnh của một u xơ men với thành phần biểu mô vẫn còn đồng đều. Tổ chức liên kết ung thư hóa chứa nhiều tế bào đa hình. đôi khi những tế bào này lớn có chỉ số gián phân không đặc hiệu. ở dạng Sarcome xơ xương: thành phần biểu mô biến mất, là dạng có tiên lượng xấu.

Tiên lượng: là một Sarcome ác tính, dễ tái phát và tái phát muộn có trường hợp sau 10 năm. di căn hạch, phổi ít gặp.

Sarcome ngà xơ men và răng xơ men:

Là loại ung thư hiếm. Giống với u xơ tạo men, với những thành phần sarcome và những đảo ngà loạn sản hoàn toàn có hay không có tổ chức men. Do tình trạng kích ứng bên trong u.

Sarcome do răng: 2 thành phần biểu mô và ngoại trung bì cho thấy đặc điểm tế bào học ác tính.

U vùng hàm mặt cũng khá là phổ biến nó cũng là nguyên nhân sinh ra nhiều căn bệnh quái ác cho con người đặc biệt nó rất làm mất thẩm mỹ mặt. U có nhiều loại u mặt vừa rùi ranghammat.com vừa giới thiệu tới các bạn đó là loại ” u lành tính và ác tính vùng mặt” . Còn nhiều loại u vùng mặt khác để biết thêm triệu chứng, nguyên nhân sinh u vùng mặt có thể xem thêm tại đây .

Tiến sĩ Phạm Như Hải  phòng khám răng số 1 hàng tre