CẤP CỨU ĐỘT QUỴ ĐẾN SỚM (trong vòng 3 giờ đầu)

I. ĐẠI CƯƠNG

Đột quỵ là một thuật ngữ chung dành để chỉ tình trạng suy giảm chức năng thần kinh cấp tính xảy ra sau khi có gián đoạn đột ngột cấp máu đối với một vùng não chuyên biệt.

Phát hiện và xử trí đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ rất quan trọng. Do việc điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch chỉ thực hiện được trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên

II. CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ CẤP TRONG 3 GIỜ ĐẦU TẠI KHOA CẤP CỨU

Khi nghi ngờ một bệnh nhân đột quỵ cấp vào khám và nhập viện tại khoa Cấp cứu, nhân viên Y tế cần nhanh chóng thực hiện các bước sau:

1. Xác đinh các dấu hiệu nghi ngờ đột quỵ

Các dấu hiệu và triệu chứng của đột quỵ có thể kín đáo, bao gồm các dấu hiệu sau:

• Đột ngột yếu hoặc tê bì mặt, tay hoặc chân, đặc biệt xảy ra ở một bên cơ thể.
• Đột ngột rối loạn ý thức.
• Có bất thường về lời nói hoặc bất thường về hiểu lời nói
• Chóng mặt hoặc mất thăng bằng hoặc phối hợp động tác.
• Đau đầu dữ dội xảy ra đột ngột mà không rõ căn nguyên.

2. Chụp cắt lớp vi tính sọ nào

Để đánh giá bệnh nhân có xuất huyết não hay nhồi máu não.

Chụp cắt lớp vi tính não nên thực hiện trong vòng 25 phút kể từ khi bệnh nhân đến khoa Cấp cứu và kết quả phải được bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh trả lời trong vòng 45 phút.

III. XỬ TRÍ ĐỘT QUỴ CẤP TRONG 3 GIỜ ĐẦU

Điều trị quan trọng nhất bệnh nhân đột quỵ cấp trong 3 giờ đầu là xem xét những bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết và nhân viên y tế phải tiến hành nhanh chóng các bước cần thiết để có thể dùng thuốc sớm cho bệnh nhân có chỉ định.

1. Đánh giá và ổn định các dấu hiệu thần kinh tại khoa Cấp cứu ngay lập tức

Một khi bệnh nhân bị đột quỵ cấp đến khoa Cấp cứu, bác sĩ và y tá cần đánh giá và xử trí ngay lập tức với mục tiêu làm sao chỉ thực hiện trong thời gian 10 phút đối với các bước như sau ( tập trung vào đánh giá, kiểm soát chức năng sống ABC và chuẩn bị cho tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân có chỉ định): (xem bảng 1).

• Không được cho các thuốc aspirin, heparin hoặc thuốc tiêu sợi huyết trừ khi chụp cắt lớp vi tính não loại trừ được chảy máu nội sọ.
• Nếu phim chụp cắt lớp vi tính não có hình ảnh xuất huyết não: bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết cần xem xét hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thần kinh hoặc phẫu thuật sọ não để điều trị cho bệnh nhân và chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa phù hợp.
• Nếu không có chảy máu trên phim chụp cắt lớp vi tính não nhưng bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết, xem xét cho thuốc aspirin đường uống sau khi đánh giá khả năng nuốt của bệnh nhân. Sau đó chuyển đến một chuyên khoa phù hợp để điều trị tiếp.
• Nếu bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn dùng thuốc tiêu sợi huyết, thì xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân.

Bảng 1. Các bước đánh giá xử trí đột quỵ

Các bước	Thực hiện
Đánh giá theo các bước ABC	Đánh giá theo các bước ABC và đánh giá chức năng sống của bệnh nhân
Cung cấp oxy	Cho bệnh nhân thở oxy nếu bệnh nhân có giảm oxy máu (SpO2<92%). Xem xét chỉ định thở oxy cho bệnh nhân không có giảm oxy máu
Thiết lấp đường truyền tĩnh mạch và lấy máu làm các xét nghiệm	Thiết lập đường truyền và lấy máu làm các xét nghiệm: công thức máu, đông máu cơ bản, đường máu. Không được chỉ vì lấy máu làm xét nghiệm mà làm trì hoãn chụp cắt lớp vi tính sọ não
Kiểm tra đường máu	Cần kiểm tra trước khi điều trị hạ đường máu
Thực hiện các đánh giá về đột quỵ	Huy động các thành viên của nhóm đánh giá và điều trị đột quỵ hoặc tư vấn với chuyên gia đột quỵ dựa trên các hướng dẫn có sẵn
Chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não	Chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não cấp cứu. Kết quả cần phải được đọc nhanh chóng bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh
Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo	Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể phát hiện nhồi máu cơ tim hiện tại hoặc gần đây hoặc các rối loạn nhịp là nguyên nhân của nhồi máu não Các rối loạn nhịp nguy hiểm có thể xuất hiện sau hoặc kèm theo đột quỵ, đặc biệt xuất huyết não. Nếu tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định, việc điều trị các rối loạn nhịp ko nguy hiểm có thể chưa cần thiết. Không được trì hoãn chụp cắt lớp vi tính sọ não để ghi điện tâm đồ

 

2. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết với bệnh nhân có chỉ định

a. Tiêu chuẩn lựa chọn

• Nhồi máu não cấp với thời gian khởi phát < 3 giờ
• Tuổi từ 18-70 tuổi.
• Thang điểm tai biến mạch não NIHSS từ trên 4 đến 22 điểm
• Trên phim chụp cắt lớp vi tính não không có hình ảnh chảy máu não và vùng nhồi máu não < 1/3 một bên bán cầu.
• Được sự đồng ý của bệnh nhân.

b. Tiêu chuẩn loại trừ

• Không xác định chính xác thời gian khởi phát đột quỵ.
• Bệnh nhân đang có thai.
• Có tiền sử chấn thương sọ não hoặc tai biến mạch não trong vòng 3 tháng.
• Phẫu thuật hoặc chấn thương trong vòng 14 ngày trước đó.
• Chảy máu đường tiêu hóa, đường tiết niệu trong vòng 21 ngày.
• Chảy máu dưới nhện, dị dạng thông động tĩnh mạch não.
• Tiêm chọc động mạch lớn hoặc chọc dò dịch não tủy trong vòng 7 ngày trước đó.
• Mắc các bệnh dễ chảy máu bẩm sinh hoặc mắc phải.
• Triệu chứng thần kinh nhẹ, hồi phục nhanh ( điểm NIHSS<4).
• Co giật khi khởi phát đột quỵ và các triệu chứng thần kinh nặng ( điểm NIHSS >22).
• Chảy máu khoang dưới nhện.
• Huyết áp tâm thu trên 185mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 110mmHg.
• Chấn thương cấp có chảy máu.
• Tiểu cầu dưới 100. 000.
• INR>1.5 lần.
• Đường máu< 50mg/dl (2.8 mmol/l) hoặc trên 400 mg/dl (22.2 mmol/l).
• Chụp cắt lớp vi tính sọ não có bằng chứng chảy máu não hoặc ổ nhồi máu não >1/3 bán cầu.

 

c. Cách thức tiến hành

• Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo dùng hiện nay là alteplase.
• Tính liều thuốc theo cân nặng bệnh nhân với tổng liều = cân nặng bệnh nhân x 0.9 mg ( Hiện nay chúng tôi đang áp dụng tại khoa Cấp cứu với liều 0.6 mg theo khuyến cáo của Hiệp hội Đột quỵ Nhật Bản).
• Tiêm bolus 10% tổng liều trong vòng 1 phút, 90% còn lại truyền trong vòng 60 phút.

3. Theo dõi và các điều trị khác

• Theo dõi huyết áp, mạch, thần kinh:

• Cách 15 phút một lần trong 2 giờ đầu.
• Cách 30 phút một lần trong 6 giờ tiếp theo.
• Cách 60 phút một lần trong 16 giờ tiếp theo.
• Duy trì huyết áp tâm thu dưới 185 mmHg, huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg.
• Nếu huyết áp > 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110mmHg, dùng thuốc hạ huyết áp nitroprussid để điều chỉnh.
• Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút một lần khi truyền thuốc hạ huyết áp.
• Huyết áp nên duy trì tốt nhất từ 160- 180 mmHg/90-110 mmHg, đẻ duy trì tưới máu não

• Trong 24 giờ đầu của dùng thuốc tiêu sợi huyết: không được dùng các thuốc chống đông, các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
• Không được chọc động mạch, tĩnh mạch trung tâm, đặt ống thông dạ dày.
• Sau 24 giờ dùng thuốc tiêu sợi huyết, phải chụp lại phim cắt lớp vi tính sọ não, trước khi quyết định điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu cho bệnh nhân.

Tóm lại để chẩn đoán và điều trị tốt cho bệnh nhân đột quỵ cấp, nhân viên y tế phải đáp ứng tốt về các mốc thời gian: ( xem bảng 2)

 

 

 

 

Bảng 2. Mốc thời gian chẩn đoán và điều trị đột quỵ

Đánh giá chung tình trạng bệnh nhân ngay khi đến khoa cấp cứu	10 phút
Đánh giá về thần kinh ngay khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu	25 phút
Chuyển bệnh nhân đến phòng chụp cắt lớp vi tính sọ não	25 phút
Đọc kết quả phim chụp cắt lớp vi tính sọ não	45 phút
Dùng thuốc tiêu sợi  huyết, tính thời gian kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu	60phút
Dùng thuốc tiêu sợi huyết, tính thời gian kể từ khi bệnh nhân có triệu chứng khởi phát	180 phút
Nhập viện vào đơn nguyên chuyên theo dõi sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết	180 phút

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa- Bộ Y tế- Bệnh viện Bạch Mai