Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

Đại cương

Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý  bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ…gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật. Để phát hiện sớm các biến chứng này  cần có những nhân viên được huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có các phương tiện để theo dõi bệnh nhân sau mổ. Điều quan trọng trong giai đoạn này là không bao giờ được để bệnh nhân chưa tỉnh thuốc mê nằm một mình.

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ thông thường

Vận chuyển bệnh nhân, thay đổi tư thế

Sau mổ khi đổi tư thế, vận chuyển bệnh nhân phải nhẹ nhàng. Thay đổi tư thế đột ngột có thể gây tụt huyết áp, trụy mạch, choáng. Do đó tốt nhất là đặt xe chuyển bệnh nhân cạnh bàn mổ và chuyển bệnh nhân nhẹ nhàng sang xe đẩy.

Trong trường hợp nặng bệnh nhân cần cho thở oxy từ phòng mổ đến hậu phẫu, có thể dùng loại tấm cuốn để chuyển bệnh nhân từ bàn mổ qua xe rất tiện lợi.

Giường, phòng bệnh nhân

Giường nằm phải êm, chắc chắn, thoải mái, giường có thể đặt tư thế đầu cao, tư thế Fowler, tư thế đầu thấp.

Trời rét phải có đủ chăn ấm, có túi nước nóng đặt xung quanh, có thể dùng máy sưởi, bố trí sẵn các đệm hơi nóng.

Mùa nóng phải phòng thoáng và tốt nhất có máy điều hòa.

Nếu bệnh nhân chưa tỉnh, phản xạ ho chưa có phải đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc bệnh nhân nằm ngửa có một gối mỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau.

Dấu hiệu sinh tồn

Hô hấp: tần số thở, biên độ hô hấp, độ bão hoà oxy theo mạch đập (SpO2), màu da, niêm mạc.

Tuần hoàn: mạch, nhịp tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương.

Thần kinh: bênh nhân tỉnh hay mê.

Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15-30 phút một lần cho đến khi ổn định (huyết áp trên 90/60mmHg), sau đó mỗi giờ một lần.

Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu ở vết thương.

Ngày nay tại các phòng hồi tỉnh có các phương tiện theo dõi, nhưng thăm khám, kiểm tra không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số trên màng hình.

Sự vận động

Thực hiện y lệnh nằm tại giường hoặc đi lại. Thường sau gây mê bệnh nhân phải được xoay trở mỗi 30 phút cho đến khi tự cử động được.

Tập thở sâu, tập ho, tập cử động hai chân, hai tay sớm để tránh các biến chứng.

Lượng xuất nhập

Ghi lại lượng dịch vào, ra trong 24 giờ, tính bilan dịch vào ra, trong một số trường hợp tính bilan dịch vào ra mỗi 6 giờ.

Cho chỉ thị nhịn hay chế độ ăn sớm

Nên cân bệnh nhân trong một số trường hợp cần thiết.

Nước tiểu

Theo dõi lượng nước tiểu sau mổ đặc biệt một số trường hợp bệnh nặng hoặc chưa có nước tiểu  6- 8 giờ sau mổ, dùng thuốc lợi tiểu.

Ống dẫn lưu

Phải có chỉ thị theo dõi các ống dẫn lưu nước tiểu, lồng ngực, bụng từ 1-2 giờ một lần. Trường hợp đặc biệt cần phải theo dõi các rối loạn về hô hấp, chảy máu ở vết thương, vết mổ hay máu chảy qua ống dẫn lưu.

Thuốc

Thường dùng các loại thuốc giảm đau, chống nôn, kháng sinh…phải chú ý thuốc đặc biệt dùng trước mổ như insulin, digitalis…

Trước khi cho thuốc phải:

Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mổ, khám lâm sàng, hỏi bệnh.

Xem lại bảng gây mê hồi sức, các thuốc, các dịch, máu, huyết thanh đã dùng trong mổ.

Liệu pháp oxy (vận dụng kiến thức ở bài liệu pháp oxy )

Cách chăm sóc cụ thể

Thở oxy

Ở giai đoạn sau mổ thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hô hấp xảy ra khi gây mê, do còn tác dụng của thuốc mê, do đau bệnh nhân thở yếu, do run lạnh làm tăng tiêu thụ oxy. Cung cấp oxy làm giảm tần số và mức độ nặng của giảm oxy sau mổ, giảm các biến chứng tim mạch, thần kinh, giảm buồn nôn, nôn và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ. Vì vậy người ta khuyến cáo sử dụng oxy sau một cách hệ thống.

Có ba cách cho thở oxy chính: Dùng mặt nạ cho bệnh nhân chưa tỉnh hoặc bệnh nhân chỉ thở bằng miệng. Dùng ống thông mũi đơn hay ống thông mũi hai nòng cho những bệnh nhân thở đượ cả miệng-mũi tạo cho bệnh nhân dễ chịu, có thể nói chuyện được.

Liều lượng cần 3-10lít/phút.

Giảm đau sau mổ

Dự phòng và điều trị đau sau mổ là một vấn đề lớn trong chăm sóc sau mổ, nhiều kỹ thuật có thể áp dụng tuỳ theo mức độ đau đánh giá được mà có thể áp dụng riêng rẽ hay phối hợp các kỹ thuật.

Cần nhớ rằng thuốc giảm đau nên được cho theo giờ không đợi đến lúc xuất hiện cảm giác đau mới tiêm.

Đánh giá mức độ đau là dựa vào lâm sàng, dùng thang điểm đánh giá EVA (Echelle visuelle analogique) hoặc đánh giá định tính (đau ít, đau vừa, đau nhiều, đau khôn chịu nổi).

Các thuốc có thể dùng hiện nay:

Paracetamol: Prodafalgan 1g, dùng liều 15mg/kg/6giờ không dùng quá 6g/ngày.

Prodafalgan là tiền chất của paracetamol sau khi tiêm 1g prodafalgan sẽ bị thuỷ phân cho 0,5g paracetamol.

Diclofenac (Voltarene 75mg) liều lượng 3mg/kg/ngày.

Morphine được sử dụng sau các phẫu thuật mà mức độ đau nhiều, vẫn còn đau nhiều sau khi dùng các thuốc giảm đau như trên.

Bậc thang dùng thuốc giảm đau của Tổ chức y tế thế giới:

I. Không thuộc nhóm thuốc phiện: aspirine, paracetamol.

IIa. Thuốc phiện tác dụng yếu: codeine (Dafalgan codeine), dextropropoxyphen (Diantalvic).

IIb. Thuốc phiện tác dụng trung bình: temgésic, nubaine, topalgic, contramal.

IIIa. Thuốc phiện tác dụng mạnh: morphine, fentanyl.

IIIb. Thuốc phiện mạnh dạng tiêm: morphine.

Truyền dịch sau mổ

Truyền dịch sau mổ để bù thể tích dịch thiếu do nhịn ăn, uống, dịch truyền cung cấp một ít năng lượng để giảm dị hoá.

Người lớn trọng lượng 60kg lượng dịch cung cấp từ 2000-2500ml/ngày hoặc cho 35-40ml/kg/ngày, nếu thời tiết nóng hoặc bệnh nhân sốt có thể tăng lên 3000ml.

Nhu cầu Na+, K+ :1mmol/kg/ngày.

Các loại dịch có thể dùng sau mổ trong điều kiện hiện nay: dung dịch ringer lactate, dung dịch NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, 10%. Có thể cho 500ml dung dịch ringer lactate, 500ml dung dịch NaCl 0,9%, 1000ml glucose 5%. Không nên cung cấp quá nhiều dung dịch NaCl 0,9% vì thận sẽ không thải hết natri. Không cung cấp quá nhiều dung dịch glucose vì bệnh nhân có nguy cơ ngộ độc nước nhất là ở trẻ em.

Nếu can thiệp phẫu thuật lớn trong mổ đã cung cấp đủ dịch sau mổ ngày đầu chỉ cho 2000ml. Ngày tiếp theo có thể cho 3000ml sau khi bệnh nhân có nước tiểu bình thường.

Bù Kali: Nên thêm 1g dung dịch KCl 10%(10ml) vào mỗi chai dịch trên. Chỉ cho kali khi bệnh nhân có nước tiểu bình thường, lượng kali duy trì tối đa 80mmol/ngày. Không nên dùng kali bơm tĩnh mạch trực tiếp.

Bù dịch mất qua xông dạ dày đồng thể tích với dung dịch NaCl 0,9% hút ra, nếu hút ra 500ml dịch dạ dày thì bù thêm 20mmol K+ vào dịch truyền tĩnh mạch.

Các biến chứng sớm ngay sau mổ

Biến chứng hô hấp

Trong giai đoạn sau mổ có thể có các biến chứng sau: tắc nghẽn đường hô hấp trên, giảm oxy máu động mạch, giảm thông khí phế nang, hít dịch dạ dày.

Tắc nghẽn đường hô hấp trên

Đây là nguyên nhân thường gặp ở phòng hồi sức sau mổ:

Nguyên nhân:

Tụt lưỡi gây  tắc hầu.

Ứ đọng dịch, chất tiết trong hầu họng.

Co thắt thanh quản, tổn thương  trực tiếp thanh quản.

Co thắt thanh quản, phù thanh quản.

Liệt dây thanh.

Chèn ép từ bên ngoài: tắc nghẽn hầu, thanh quản có thể xảy ra sau khi phẫu thuật đầu, mặt cổ.

Triệu chứng lâm sàng:

Khó thở thì thở vào.

Nghe âm thở ồn ào.

Phập phồng cánh mũi.

Rút lõm hỏm trên xương ức, các khoảng gian sườn.

Co cơ bụng, cơ hoành dữ dội.

Xử trí:

Ngửa đầu ra sau.

Kéo hàm ra trước làm kéo lưỡi ra xa thành họng sau.

Đặt Airway nhưng có nguy cơ kích thích làm bệnh nhân nôn, ọe.

Hạ oxy máu động mạch

Nguyên nhân:

Còn tác dụng của thuốc mê.

Đau làm hạn chế hô hấp nhất là sau phẫu thuật bụng, ngực.

Xẹp phổi gây nên shunt phải-trái trong phổi là nguyên nhân chung nhất. Xẹp phổi do tắc các phế quản nhỏ do chất tiết. Giảm chỉ số thông khí tưới máu, giảm thể tích dự trữ cặn chức năng.

Hít dịch dạ dày: đóng các đường dẫn khí phản xạ, mất chất surfactant, tổn thương mạch máu.

Tắc mạch phổi do khí.

Giảm cung lượng tim

Phù phổi do suy tim trái

Tràn khí màng phổi

Bệnh nhân lớn tuổi, béo phì là yếu tố thuận lợi của hạ oxy máu động mạch

Chẩn đoán hạ oxy máu đòi hỏi làm khí máu, gọi là hạ oxy máu khi PaO2 < 60mmHg, cần theo dõi độ bão hòa oxy để phát hiện. Các dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu: tăng huyết áp, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm, loạn nhịp tim, kích thích.

Hemoglobin thấp làm khó phát hiện dấu tím tái.

Xử trí:

Cho thở oxy hỗ trợ.

Điều trị nguyên nhân, nếu không hiệu quả phải thở máy chế độ PEEP (thở máy áp lực dương cuối kỳ thở ra).

Giảm thông khí phế nang

Dẫn đến tăng PaCO2 thường xảy ra sớm ở giai đoạn sau mổ.

Nguyên nhân:

Ức chế trung tâm hô hấp.

Ảnh hưởng của thuốc giãn cơ.

Đau sau mổ.

Bị bệnh tắc nghẽn đường hô hấp từ trước.

Chẩn đoán đòi hỏi làm khí máu: PaCO2 > 44 mmHg:

Các rối loạn tuần hoàn

Hạ huyết áp

Nguyên nhân:

Giảm tuần hoàn trở về và giảm thể tích là những nguyên nhân hay gặp nhất.

Giảm co bóp cơ tim.

Nhiễm trùng.

Tràn khí màng phổi.

Tràn dịch màng tim.

Xử trí:

Bù dịch.

Giải quyết nguyên nhân.

Dùng thuốc vận mạch.

Tăng huyết áp

Nguyên nhân: 

Đau là nguyên nhân thường gặp.

Tiền sử tăng huyết áp: 50% số bệnh nhân bị tăng huyết áp sau mổ có tiền sử tăng huyết áp.

Các nguyên nhân khác do truyền quá nhiều dịch, tăng phân áp CO2 máu động mạch, giảm phân áp oxy máu động mạch.

Loạn nhịp tim

Nguyên nhân:

Phân áp oxy máu động mạch thấp là nguyên nhân đầu tiên.

Giảm thể tích tuần hoàn.

Đau.

Hạ nhiệt độ.

Dùng thuốc kháng cholin.

Thiếu máu cơ tim.

Rối loạn điện giải đồ.

Toan hô hấp.

Tăng huyết áp.

Có loạn nhịp từ trước.

Xử trí:

Chủ yếu là giải quyết nguyên nhân

Kích thích sau mổ

Hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, sử dụng các thuốc kháng cholin.

Đau

Đau thường xuyên xảy ra sau mổ nhất là ở giai đoạn hồi tỉnh vì vậy cần chú ý áp dụng các biện pháp giảm đau tốt.

Rối loạn chức năng thận

Có thể do nguyên nhân trước thận như bù dịch chưa đủ trong mổ, nhưng cũng có thể do nguyên nhân thực thể vì vậy phải tìm kiếm nguyên nhân cụ thể để có biện pháp điều trị hợp lý.

Rối loạn đông chảy máu

Nếu không có bệnh lý của máu thì nguyên nhân thường là do mất nhiều máu ở thời gian trước, trong mổ hoặc sau mổ còn tiếp tục chảy máu.

Hạ nhiệt độ

Do truyền nhiều dịch trong mổ, thời gian mổ lâu nhất là về mùa đông đặc biệt sử dụng các thuốc mê bốc hơi.

Chế độ ăn sau mổ

Trong những ngày đầu bệnh nhân không ăn uống gì được, việc hồi sức bằng đường tĩnh mạch là cần thiết.

Những ngày sau nếu như không phải mổ đường tiêu hoá thì cho bệnh nhân ăn sữa, cháo; Còn nếu mổ ở đường tiêu hoá thì chờ trung tiện (sự lưu thông ruột trở lại) mới được cho ăn. Tuy nhiên 6 giờ đầu sau mổ có thể cho bệnh nhân uống một ít (5-10ml) nước cho đỡ khô miệng.

Các biến chứng trong thời gian hậu phẫu

Biến chứng tuần hoàn

Viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc tĩnh mạch sâu.

Tắc mạch phổi.

Nhồi máu động mạch phổi.

Chú ý đề phòng viêm nhiễm chỗ tiêm tĩnh mạch, cho bệnh nhân tập cử động sớm, đi lại. Nếu cần cho các thuốc chống đông máu như heparine tiêu chuẩn hoặc heparine trọng lượng phân tử thấp.

Hô hấp

Xẹp phổi.

Viêm phổi.

Thuyên tắc và nhồi máu phổi.

Vết mổ

Chảy máu vết mổ: do cầm máu không kỹ hoặc do rối loạn đông máu.

Nhiễm trùng vết mổ.

Bục vết mổ.

Bụng

Liệt ruột.

Giãn dạ dày cấp.

Áp xe dưới cơ hoành.

Bí tiểu sau mổ

Nguyên nhân:

Phản xạ co thắt cơ vòng do đau đớn hoặc lo sợ.

Liệt cơ chế tống nước tiểu do mổ trong vùng chậu.

Thuốc mê hoặc thuốc hủy phó giao cảm, gây tê tủy sống.

Chẩn đoán:

Thường bệnh nhân muốn đi tiểu nhưng không tiểu được, sờ có cầu bàng quang.

Xử trí:

Thông bàng quang thường đưa đến nhiễm trùng bàng quang 20% trường hợp do đó phải dùng những biện pháp đơn giản trước.

Làm giảm đau, an thần.

Cho bệnh nhân ngồi trên ghế có lỗ ở dưới hay đứng tiểu nếu bệnh nhân nam.

Chườm nước nóng.

Đặt ống thông tiểu khi các biện pháp trên thất bại có thể đặt lại sau 6-8giờ nếu cần.

Kích thích điện hoặc châm cứu sau khi đã loại bí tiểu do nguyên nhân cơ học.

Sốt: thường phải giải quyết nguyên nhân trước. Nếu nhiệt độ trên 400C phải dùng các biện pháp hạ nhiệt không đặc hiệu: đắp đá hoặc nước mát ở trán, ở các mạch máu lớn (nách, bẹn, cổ), lau toàn thân bằng cồn 700 để làm bốc hơi giảm nhiệt độ, dùng thuốc hạ sốt.

Buồn nôn và nôn: làm giảm triệu chứng này bệnh nhân sẽ dễ chịu và ngăn được rối loạn nước điện giải.

Nấc cục.

Táo bón.

Mảng mục: thường xảy ra do nằm lâu, thường xuất hiện ở xương cụt, ụ ngồi, gót…, ở những người già, suy dưỡng không được săn sóc, những người tiểu tiện không tự chủ trên giường gây kích thích da.

Đề phòng: biện pháp tốt nhất là săn sóc kỹ, xoa nắn vùng da sát xương, các điểm tì đè, cử động sớm, thay đổi tư thế, nuôi dưỡng tốt. Ở bệnh nhân nằm lâu phải quan sát thường xuyên vùng da dễ bị loét tránh để bẩn vì tiểu tiện. Giường có những nệm nhỏ, dùng đệm nước.

Điều trị

Biện pháp chung: thường xuyên thay đổi tư thế, thay khăn trải giường, giữ sạch và khô da bệnh nhân. Nuôi dưỡng tốt, kiểm soát vấn đề nhiễm khuẩn rất cần thiết để làm lành vết loét.

Biện pháp tại chỗ: chỗ loét phải được giữ sạch, khô, băng vô trùng.

Biện pháp ngoại khoa: ghép da nếu vùng loét lớn và không lành.