Thuốc uống propranolol trong điều trị u mạch máu trẻ em

Việc điều trị u mạch máu phụ thuộc vào các giai đoạn phát triển khác nhau, vị trí và mức độ ảnh hưởng của các khối u mạch máu. Nhình chung, các nguyên tắc điều trị u mạch máu trẻ em được tóm tắt như sau:

• Các tổn thương da đơn lẻ hoặc nhiều vùng da trên mặt đặc biệt là những vùng dễ ảnh hưởng đến chức năng như mi mắt, gần lỗ mũi, môi… được tìm thấy sau khi sinh cần được điều trị càng sớm càng tốt để ngăn chặn sự tiến triển của nó sang giai đoạn tăng sinh.
• Các u mạch máu giai đoạn tăng sinh cần được điều trị từng bước, bao gồm điều trị bằng nội khoa (Corsicosteroid đường uống, Alpha interferon (IFN-alpha), Imiquimod, Propranolol, Kháng sinh chống ung thư (Bleomycin, vincristin) hoặc một số thuốc khác: Cyclophosphamid, PDGF -> liệu pháp laser-> liệu pháp gây xơ cứng (tiêm steroid, IFN-alpha).
• Can thiệp phẫu thuật cắt bỏ chỉ nên áp dụng với các tổn thương còn sót lại, sẹo phì đại, mảng rối loạn sắc tố và những trường hợp ảnh hưởng đến chức năng mà các phương pháp kia không hiệu quả.
• Đối với các tổn thương còn lại của u mạch máu không xâm lấn, có thể chỉ định chờ đợi và theo dõi, phẫu thuật cắt bỏ hoặc laser.

* Phát hiện và sử dụng Propranolol: Propranolol là một thuốc chẹn beta không chọn lọc. Gần đây, sử dụng thuốc uống Propranolol đã được công nhận là một trong những phương pháp điều trị quan trọng đối với u mạch máu. Ở một số trung tâm hiện nay, nó đã trở thành thuốc điều trị nội khoa đầu tay thay thế glucocorticoid đường uống. Vào năm 2008, Léauté-Labrèze và cộng sự tình cờ phát hiện ra hiệu quả của propranolol trên bệnh nhân u mạch máu qua một ca lâm sàng. Thuốc có tác dụng làm ngừng sự phát triển của khối u mạch máu, gia tăng sự thoái triển u. Sau đó có thêm nhiều nghiên cứu ủng hộ tác dụng điều trị U mạch máu ở trẻ em. Năm 2014, FDA đã cấp phép sử dụng Hemangeol (propranolol) được dùng trên lâm sàng để điều trị bệnh lý này. Có rất ít số liệu nghiên cứu liên quan tới các thuốc khác cùng dòng chẹn Beta.

* Cơ chế tác dụng: Tác dụng của Propranolol liên quan đến một số cơ chế sau:

1. Co mạch
2. Ức chế hoạt động của các chất tăng sinh mạch, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (VEGF-A, down regulation of MMPs, IL6)
3. Liên quan đến hệ RASS
4. Ức chế sản sinh NO
5. Kích hoạt quá trình apotosis (quá trình chết theo lập trình của tế bào) tại tổn thương

* Liều lượng: Propranolol được dùng với đường uống với liều 2-3mg/kg/ngày, chia làm hai hoặc ba lần và ngưng khi tổn thương sang giai đoạn thoái triển. Liệu pháp cho hiệu quả điều trị nhanh chóng, làm mềm tổn thương, khi sờ vào và chuyển từ màu đỏ đậm sang tím.

*Tác dụng phụ: Propranolol dung nạp tốt, hiếm khi gây tác dụng phụ như rối loạn nhịp tim, trào ngược dạ dày thực quản, hạ đường huyết, hạ huyết áp, phát ban, ngủ gà, thở khò khè.

*Chỉ định điều trị: U mạch máu nguy cơ cao: có biến chứng, ảnh hưởng chức năng.

1. U mạch máu nằm tại các vị trí gây đe dọa tính mạng: đường hô hấp trên, đường tiêu hóa, u máu lớn ở gan…
2. U mạch máu gây biến chứng tại chỗ: chảy máu, loét, hoại tử, gây đau và sẹo xấu sau khi liền.
3. Gây nguy cơ ảnh hưởng tới thẩm mỹ/ chức năng của khu vực: U máu tại một số vị trí đặc biệt gây suy giảm chức năng của cơ quan. Tại mi trên gây bất đồng khúc xạ 2 mắt (anisometropia), loạn thị (astigmatism), nhược thị (amblyopia). Tại môi, đầu mũi, tai cũng có thể để lại dị tật vĩnh viễn. Ngoài ra, u máu trên mặt có thể gây biến dạng thẩm mỹ thoáng qua, ảnh hưởng tới tâm lý của trẻ khi trẻ biết nhận thức.

* Chống chỉ định: Sock tim, nhịp chậm xoang, huyết áp thấp, suy tim, block AV độ II, III, tiền sử co thắt phế quản hoặc thở khò khè, tình trạng quá mẫn với thuốc. Đặc biệt cần chú ý nếu đi kèm hội chứng PHACE, bất thường mạch máu não bởi có thể tăng nguy cơ đột quỵ.

* Khi nào nên bắt đầu điều trị:

Theo Viện Khoa học Lâm sàng Nhi khoa của Mỹ, điều trị U mạch máu trẻ em nguy cơ cao nên được bắt đầu điều trị sớm, lý tưởng nhất khi trẻ được 4 tuần tuổi.

* Cần đánh giá những chỉ số nào trước khi quyết định điều trị?

Loại trừ các tình trạng bệnh lý phối hợp:

1. Co thắt phế quản
2. Bệnh tim
3. Bất thường mạch máu thần kinh trung ương (nghi ngờ đi kèm hội chứng PHACE, dị dạng mạch máu lớn vùng cổ mặt)

Khám, đánh giá chỉ số các cơ quan:

1. Khám tim phổi và hệ thống mạch ngoại vi
2. Nhịp tim
3. Huyết áp
4. Điện tim
5. Siêu âm tim (nếu nghi ngờ hội chứng PHACE)
6. Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi để đánh giá khuyến nghị dùng thuốc.

*Liều dùng:

Dùng liều khởi đầu tại bệnh viện và theo dõi, nếu ổn định có thể ra viện và điều trị ngoại trú, khám lại sau 1 tháng để chỉnh liều.

Liều khởi đầu 1mg/kg/ngày chia làm 3 lần. Kiểm tra nhịp tim, huyết áp 1-2h/lần với những liều đầu do đỉnh tác dụng lên tim mạch của propranolol sau 1-3 h.

Nếu dung nạp tăng lên thành 2-3mg/kg/ngày chia 3 lần theo đáp ứng lâm sàng. FDA chấp nhận liều tối đa của Hemangeol (propranolol) lên tới 3.4mg/kg/ngày. Nếu như không có tác dụng phụ, trẻ có thể được cho về điều trị tại nhà, khám lại sau 1 tháng để chỉnh liều.

*Cần theo dõi những gì ngay sau khi dùng thuốc:

Theo dõi 1-2h/lần ngay sau khi dùng thuốc: tình trạng co thắt phế quản, huyết áp, nhịp tim (duy trì liều dùng đảm bảo nhịp tim <100l/p), mức glucose máu (thuốc chẹn beta ức chế hoạt động của glycogen phosphorylase do đó nên cho trẻ ăn mỗi 3-4h để giảm nguy cơ hạ đường máu).

Khi điều trị ngoại trú, cần hướng dẫn người chăm sóc theo dõi, nhận biết các dấu hiệu bất thường: Đổ mồ hôi, nôn, buồn nôn, tím tái, bú kém, hạ thân nhiệt, ngủ gà…

Trong số các tác dụng phụ nghiêm trọng tiềm ẩn, hạ đường huyết là tác dụng phụ đáng lo ngại nhất. Để giảm nguy cơ này nên dùng propranolol vào ban ngày ngay sau khi cho trẻ ăn.

Cải thiện rõ ràng nhất thường sau 3-4 tháng dùng thuốc, tuy nhiên nên điều trị tiếp tục cho đến thời điểm mà U máu bắt đầu thoái lui. Do đó, thời gian điều trị thường kéo dài từ 8-12 tháng. Ngừng thuốc: giảm dần liều trong 2 tuần thay vì ngưng thuốc đột ngột có thể gây ra hiện tượng bật lại. Quá mẫn cảm với tim có thể xảy ra sau 24-48h ngừng thuốc (đạt cực đại ở 4-8 ngày).

* Các thuốc chẹn khác: Nadolol, atenolol có thể có hiệu quả điều trị tương tự propranolol toàn thân, cùng với đó là tác dụng phụ gây co thắt phế quản, ngủ gà ít hơn. Các thuốc này vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm.

Nguồn: Cổng thông tin điện tử Bệnh viện Bạch Mai