“Thông tuyến tỉnh” – có phải cứ đến khám, nhập viện tuyến tỉnh là được BHYT trả 100%?

Từ khi có quy định mới về thông tuyến tỉnh khám chữa bệnh BHYT, có người dân hiểu rằng kể cả ngoại trú và nội trú tại tất cả bệnh viện tuyến tỉnh trên cả nước đều được quỹ BHYT chi trả 100%.

Theo quy định mới của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), từ 1/1/2021, người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng (có quy định cụ thể); người bệnh không có giấy chuyển viện vẫn được khám chữa bệnh (KCB), hưởng quyền lợi tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc. Những trường hợp người bệnh ở địa phương này đi cấp cứu ở địa phương khác cũng được quỹ BHYT chi trả.

Tuy nhiên, hiện có sự nhầm lẫn giữa thăm khám và điều trị trong thông tuyến BHYT.

Thứ 1, từ khi có quy định mới, có người bệnh đã hiểu khi thông tuyến tỉnh có nghĩa là đi khám chữa bệnh kể cả ngoại trú và nội trú tại tất cả bệnh viện tuyến tỉnh trên cả nước đều được quỹ BHYT chi trả. Thứ 2, có tình trạng người dân hiểu “thông tuyến tỉnh” nghĩa là được BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú.

Tuy nhiên, ông Lê Văn Phúc – Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT thuộc BHXH Việt Nam – khẳng định, để được hưởng thông tuyến phải là người điều trị nội trú, còn điều trị ngoại trú không được quỹ BHYT thanh toán. Điều này có nghĩa là sau khi người bệnh khám bệnh, nếu bác sĩ chỉ định cần phải điều trị nội trú, khi đó người bệnh mới được hưởng quy định về thông tuyến, nghĩa là quỹ BHYT chi trả theo đúng mức hưởng BHYT của người đó (80%, 95%, 100%).

Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, quy định người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:

– 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

– 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

– 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.

Đối với khám chữa bệnh ngoại trú hiện nay, nếu người dân khám vượt tuyến so với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì đều không được quỹ BHYT chi trả.

Ví dụ: Một người dân đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu ở huyện Ba Vì (Hà Nội), đi thẳng tới Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (Hà Nội) hay bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh nào trong cả nước khám, nếu bác sĩ ở bệnh viện tuyến tỉnh chỉ định phải nhập viện điều trị nội trú thì sẽ được BHYT chi trả theo đúng giá trị thẻ; nếu bác sĩ nói không cần nhập viện nội trú thì quỹ BHYT không chi trả theo chế độ thông tuyến cho người này. Muốn được quỹ BHYT chi trả 100% theo giá trị thẻ cho khám ngoại trú, người này phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện ở Ba Vì gửi lên.

Theo ông Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Quản lý Khám chữa bệnh (Bộ Y tế), hiện nay, nhiều trường hợp đã vượt tuyến BHYT để khám chữa bệnh khiến bệnh viện tuyến tỉnh phải bù tới 40% chi phí. Do đó, các bệnh viện phải tăng cường việc điều trị cho bệnh nhân, không để bệnh nhân từ bệnh viện tuyến dưới vượt lên tuyến trên, gây ra tình trạng quá tải.

Tính toán của BHXH Việt Nam trên số liệu bệnh nhân điều trị nội trú vượt tuyến của năm 2020 cho thấy với hơn 1,072 triệu lượt bệnh nhân được Quỹ BHYT chi trả 60%, chi phí khám chữa bệnh BHYT chi trả đã vượt 1.250 tỷ đồng.

Với chính sách thông tuyến có hiệu lực, nếu cũng với số lượng bệnh nhân đó được Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT sẽ tăng lên hơn 2.000 tỷ đồng, trong khi Quỹ BHYT dự tính khả năng chi trả chỉ đáp ứng được đến hết năm 2021.

Nguồn: Báo điện tử Gia đình & Xã hội